Общеклинические методы обследования
Обследование больных всегда начинается с выяснения жалоб больного и его анамнеза (см.), так как их особенности в большей степени определяют порядок дальнейших объективных исследований, который может быть различным. В одних случаях нужно сразу приступать к изучению общего состояния организма (status praesens communis) путем исследования систем и органов, проводимого в известной последовательности. Такой порядок необходим в случаях заболеваний, не сопровождающихся резко выраженным избирательным или преимущественным поражением одного какого-нибудь органа (области), либо в случаях, когда местный патологический очаг не проявляется отчетливыми локальными симптомами, привлекающими внимание больного. Примером могут служить многие общие инфекционные заболевания, болезни органов кроветворения, обмена, иногда глубокие, скрыто текущие гнойные процессы (например, абсцесс печени) или злокачественные опухоли и ряд других заболеваний, при которых местная симптоматика оказывается скудной и может быть замечена и правильно оценена только с учетом изменений в общем состоянии больного. Этот порядок обследования часто приходится использовать в клинике внутренних болезней, в педиатрии, а также при невозможности получения субъективных данных (например, при бессознательном состоянии больного и отсутствии анамнестических сведений).
В других случаях объективное исследование нужно начинать с изучения имеющихся местных изменений (status localis), а затем уже, полностью выявив их, переходить к посистемному исследованию больного для установления общего состояния. Такая последовательность рациональна, если наличие и локализация местных патологических изменений становятся очевидными для врача с первого момента обследования больного (например, травма той или иной части тела) или если жалобы больного явно сосредоточены на местных проявлениях болезни (например, острые боли в животе, суставе, глотке, ухе и т. д., появление припухлости в какой-либо области и т. п.). В этих случаях отчетливое представление о местных изменениях делает более целенаправленными исследования общего состояния больного или облегчает трактовку обнаруживаемых общих изменений. Начинать обследование больного с изучения местных изменений чаще приходится дерматологам, хирургам и врачам смежных с хирургией специальностей. Однако и в подобных случаях (и, в частности, при травмах) резкие, бросающиеся в глаза, нарушения общего состояния больного (явления шока, кровопотери, тяжелой интоксикации, асфиксии) должны быть замечены в первую очередь, так как иногда детальному обследованию больного необходимо предпослать срочные меры против имеющихся грозных общих расстройств. Поэтому оценку общего вида больного, его пульса, дыхания, а также термометрию следует проводить одновременно с опросом.
Получив данные о местных изменениях и переходя к исследованию по системам, врач должен помнить не только об оценке общего функционального состояния организма, но и о возможности скрытых местных очагов, иногда имеющих более важнее значение, чем тот, который уже обнаружен и исследован.
Местные изменения могут иметь вторичное происхождение (например, метастаз скрыто протекающего рака) или, наоборот, явный местный очаг может повести к грозным, но скрыто текущим вторичным изменениям в другом, весьма отдаленном, органе. Подобные взаимосвязи выявляются только при посистемном О. б.
Для получения объективных данных вначале используют основные виды врачебного исследования, которые не требуют сложного технического оснащения и основаны на использовании только зрения, осязания и слуха врача. Это — методы физического исследования: осмотр (см. Осмотр больного), включающий изучение активных движений; пальпация (см.) с определением пределов пассивной подвижности; перкуссия (см.) и аускультация (см.), которыми владеет врач любой специальности. Исследование обычно проводится в следующей очередности: общий осмотр, оценка периферического пульса и дыхания. Затем переходят к обследованию: 1) полости рта и глотки; 2) грудной клетки и органов грудной полости; 3) живота (брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства); 4) периферических кровеносных сосудов, лимфатическ узлов, щитовидной железы; 5) опорно-двигательной системы (позвоночник, конечности); 6) нервной системы; 7) промежности, наружных половых органов, прямой кишки, у женщин — внутренних половых органов. Понятно, что эта очередность может меняться, если есть анамнестические указания на определенное заболевание (например, если подозревается геморрой, исследование промежности и прямой кишки займет не седьмое, а второе место).
Данные о состоянии нервной системы при обследовании, проводимом врачом, не имеющим специальной неврологической подготовки, ограничиваются анамнестическими сведениями (головные боли, сон, память, эмоциональность и т. д.), проверкой кожной чувствительности на конечностях, глоточного и коленного рефлексов, реакции зрачков на свет. Проверяется также симметричность лица при оскале зубов и вообще при мимических движениях, отклонение языка, симптом Ромберга. Специальное неврологическое исследование (см. ниже) показано в зависимости от предполагаемого диагноза (например, оно обязательно при травме черепа) либо если перечисленные элементарные приемы обследования обнаруживают отклонения от нормы. В отношении зрения и слуха врач неспециалист может ограничиться данными опроса больного.
Пальцевое исследование прямой кишки (см. Ректальное исследование) обязательно при любых патологических явлениях со стороны брюшной полости, нижних отделов позвоночника, костей таза, у мужчин преклонного возраста (предстательная железа), а также у всех больных, жалобы и состояние которых заставляют предположить острую или хроническую интоксикацию, исходящую из неясного источника, не проявляющего себя местными симптомами, болевыми или другими (глубокий гнойник таза, злокачественная опухоль и т. п.).
В этих же случаях, а также при указаниях на заболевание эндокринной системы при изучении общего состояния у женщин включается гинекологическое исследование (см.). При определении местных изменении пользуются теми же основными методами исследования, применяя их в той же очередности (сначала осмотр, затем ощупывание и т. д.). Кроме того, в ряде случаев исследование завершается проверкой специальных симптомов, типичных для нозологических форм, о которых заставляют думать локализация и характер местных изменений. Эта проверка осуществляется визуально (например, симптом Грефе при зобе), пальпаторно — болевые симптомы Блюмберга—Щеткина, Ровсинга, френикус-симптом при острых болях в животе (при аппендиците, перитоните, холецистите), болезненный толчок в пятку при коксите и др. Ряд специальных симптомов выявляется особыми пробами, например проба Добровольской при травматических аневризмах, Троянова—Тренделенбурга при варикозном расширении вен голени и т. п.
Большое значение имеет строгая систематичность исследования. Нельзя, например, приступать к ощупыванию или перкуссии, не закончив полностью осмотр; переключая внимание с одного метода на другой, врач нередко упускает проверку какого-либо важного компонента местной картины. Из этого правила есть, однако, исключение: при любой травме (особенно при ранении) конечности на уровне прохождения магистральных сосудов местное исследование непременно нужно начинать не с осмотра места повреждения, а с ощупывания пульса на стопе или запястье пострадавшей конечности, определения чувствительности и подвижности пальцев и аускультации по ходу сосудистого пучка на месте травмы и по обе стороны от него. Если это не сделано сразу, то затем врач (особенно обнаруживший признаки перелома и сосредоточивший внимание на них) может забыть об этих приемах и не распознать имеющееся повреждение нервного ствола или, что еще важнее, крупного сосуда.
Обследование больного непременно включает ряд дополнительных исследований, требующих специального, иногда чрезвычайно сложного, технического оснащения и особой подготовки, так как многие нозологические формы не могут быть с уверенностью распознаны и даже вообще обнаружены при помощи только основных видов врачебного исследования. Одни из дополнительных исследований обязательны при обследовании каждого больного вне зависимости от предполагаемого диагноза, другие же назначаются по определенным показаниям.
К числу обязательных для каждого больного лабораторных исследований относятся: общий анализ мочи; анализ кала на яйца глистов; микроскопия мокроты; общий клинический анализ крови и определение протромбинового показателя; серологические реакции на сифилис; у больных старше 30 лет — определение холестерина в крови. Эти анализы могут быть назначены при поступлении больного в лечебное учреждение даже до осмотра его врачом. Остальные лабораторные исследования — биохимические, микробиологические, иммунологические и т. д.— назначаются индивидуально.
Рентгенологическое обследование. Каждому больному обязательно производят рентгеноскопию органов грудной полости, а при травмах или изменениях опорно-двигательной системы — рентгенографию соответствующих костей или суставов. Другие виды рентгенологического исследования назначают по показаниям. См. также Рентгенологическое исследование.
Функционально - диагностические исследования. Одним из простейших и наиболее доступных методов исследования является проба Штанге (см. Предоперационный период), которая может быть проведена у каждого больного. Из более сложных — обязательны во всех случаях измерение артериального давления (см. Кровяное давление) и у больных старше 30 лет электрокардиография (см.).
Эндоскопические исследования и зондирование внутренних органов для регистрации их моторики, изменений электрических потенциалов или введения в них рентгеноконтрастных веществ и т. п. не входят в комплекс диагностических мероприятий, обязательных при обследовании каждого больного. Их применяют индивидуально для уточнения состояния того или иного органа, в поисках скрытого очага патологического процесса, главным же образом — для детального, исчерпывающего изучения местных изменений. В некоторых клинических специальностях (особенно в урологии, кардиологии, оториноларингологии) эти методы незаменимы для распознавания и детализации диагноза ряда важных заболеваний.
Биопсия (см.) также включается в обследование больного по особым показаниям, преимущественно в онкологии.
Современные возможности обследования больного при помощи разнообразнейших дополнительных методов исследования чрезвычайно расширились и продолжают расширяться за счет использования в медицине достижений техники, радиологии, электроники, биохимии и т. д. Пользуясь этими методами исследования, можно не только обнаружить и проследить ряд недоступных глазу, осязанию и уху врача нарушений структуры и функции органа или ткани, но и раскрыть многие изменения, возникающие на молекулярном уровне и характеризующие наиболее интимные механизмы патологического процесса. Однако при всем громадном значении и необходимости дополнительных исследований нельзя сводить обследование больного только к ним, как бы ни были они разнообразны и точны. Врач должен видеть перед собой больного человека, а не комплекс органов, тканей, клеток, молекул, нуклеиновых кислот и т. п., в котором нарушены биохимические или другие процессы. Целостное представление о больном и его болезни дает обследование, проводимое при помощи основных методов со всей тщательностью, систематичностью и вдумчивостью.
Наряду с общеклиническим О. б. часто требуется углубленное изучение состояния определенного органа или системы, патологию которых может установить только врач определенной специальности.
